Obrigatoriedade ou Não do Custeio Assistencial, pelos Planos de Saúde Privados, do Fornecimento de Bomba de Infusão de Insulina para Pacientes Diagnosticados com Diabetes.
Postado em 16/09/2025
Por Eliezer Souto - Mestre e Especialista em Processo Civil, Professor do LLM de Direito Médico e da Saúde da Universidade Católica de Pernambuco, Coordenador do LLM de Direito Securitário na Prática da Universidade Católica de Pernambuco, Professor de Direito Constitucional da Faculdade de Direito de Paulista (FASUP) e Conselheiro da Escola Superior de Advocacia de Pernambuco – ESA/PE.
Obrigatoriedade ou não do custeio assistencial, pelos planos de saúde privados, do fornecimento de bomba de infusão de insulina para pacientes diagnosticados com diabetes.
Temática envolvida
Será discutida a obrigatoriedade de cobertura assistencial, pelas operadoras e seguradoras de saúde, do tratamento realizado por bomba de infusão de insulina que beneficia pacientes diagnosticados com diabetes.
Os debates serão realizados em face do Tema atinente ao procedimento dos recursos especiais repetitivos nº 1.316 STJ, cuja questão submetida a julgamento é exatamente o cerne da discussão jurídica deste breve trabalho.
A intenção do Preclaro Superior Tribunal de Justiça é uniformizar a jurisprudência que trata da questão controversa, a fim de evitar mais esta judicialização da saúde suplementar.
1 - O Rol de Procedimentos da ANS e a Medicina Baseada em Evidências (MBE) Importante deixar explícito o que é tratado na legislação acerca do rol de eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, sobre as coberturas assistenciais para, a partir deste entendimento, passar a se discutir se devem ou não os planos de saúde custearem tal providência médica.
Na Lei nº 14.454/2022, legislação na qual constou a abertura do rol de benefícios médicos da ANS, constou a exigência de comprovação da eficácia do produto/ procedimento, considerando os estudos da Medicina Baseada em Evidências – MBE, ou recomendação, pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde – CONITEC ou ainda, por órgão que trabalhe com a Avaliação de Tecnologia em Saúde – ATS, que tenha renome internacional, para que a cobertura assistencial seja concedida, de acordo com a nova redação dada na Lei 9.656/1998, no art. 10, §13, I e II.
A bomba de infusão de insulina não é um material que está inserido no rol de procedimentos da ANS. Desta forma, em consideração com o teor do dispositivo acima elencado e que está em vigor, se faz necessário realizar um estudo, digamos, científico, para que seja verificada a alta eficácia da tecnologia cuja cobertura se pretende alcançar.
Na sequência, resta demonstrar que o equipamento não possui a alta eficácia que o estudo da MBE possa deixar claro e indiscutível a sua aplicação, bem como não há qualquer recomendação da CONITEC para incorporação desta tecnologia no SUS (pelo contrário), o que, por si só, não corrobora com as coberturas assistenciais que os usuários da saúde suplementar estão perseguindo, ao longo de alguns anos.
Como dito, a CONITEC é desfavorável à incorporação da tecnologia no âmbito do SUS. Isso pode ser observado nas notas técnicas do sistema NatJus , cujos trabalhos foram concluídos recentemente e suas fundamentações, literatura médica e conclusões compiladas em banco de dados públicos do Conselho Nacional de Justiça – CNJ (como exemplos, temos a Nota Técnica nº 324998 e a Nota Técnica nº 1804/2025 NatJus /SP).
Conteúdo extraído da Nota Técnica nº 324998:
Os debates serão realizados em face do Tema atinente ao procedimento dos recursos especiais repetitivos nº 1.316 STJ, cuja questão submetida a julgamento é exatamente o cerne da discussão jurídica deste breve trabalho.
A mesma recomendação desfavorável está contida em várias outras Notas Técnicas para outros CIDS (Diabetes mellitus insulino-dependente - com complicações oftálmicas, Diabetes mellitus insulino-dependente - sem complicações, Diabetes mellitus insulino-dependente - com complicações múltiplas, Diabetes mellitus insulino-dependente - com complicações não especificadas...). Eis os números dos documentos, extraídos do sistema do NatJus , do CNJ: 326728; 326759; 291319; 292776...
Assim, como não se demonstra evidência científica e o produto não está inserido no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, em consonância com as mudanças recentes na LPS, provocadas em face da Lei nº 14.454/2022, não merece prevalecer a obrigação de custeio assistencial, pelas operadoras e seguradoras de saúde.
2 Exclusão legal de cobertura (art. 10, VI e VII, Lei nº 9.656/1998)
Não faltam argumentos para que a ausência de obrigatoriedade de custeio reste firmada no procedimento dos recursos especiais repetitivos, no âmbito da Colenda Corte Superior. A narrativa continua sendo a exclusão legal, porém, por mais 02 (duas) perspectivas diversas: tratamento de saúde a ser realizado em domicílio do beneficiário; implantação de material especial, para manuseio do usuário, mas que não é vinculado ao ato cirúrgico.
A bomba de infusão pode ser utilizada pelo paciente no âmbito domiciliar, ou seja, em ambiente externo da unidade de saúde, o que encontra amparo na exclusão de custeio assistencial (art. 10, VI, da Lei dos Planos de Saúde – LPS, nº 9.656/1998). Válido citar precedente da Egrégia Corte (STJ), qual seja, o REsp Nº 1925982 – PR – 2021/0066177-0. Quanto ao fato do equipamento ser considerado como material especial, se trata de órtese, manuseada sem a necessidade de ato cirúrgico, não é obrigatório o custeio assistencial, como se vê na LPS, no mesmo artigo 10, inciso VII, c/c o regulamento, mais precisamente, da Resolução Normativa – RN ANS, nº 465, no art. 17, VII.
O setor conta ainda com Parecer Técnico/SES/SJ/NATJUS-Federal nº 029/2023, a partir do qual se interpreta que a bomba de infusão não é material imprescindível, não é essencial para o tratamento de saúde decorrente da Diabetes, vez que sua substituição por algumas doses de insulina aplicadas por via subcutânea (que é o procedimento padronizado do SUS), se mostra eficaz:
É também considerado como equipamento de alto custo, que traz impacto no equilíbrio econômico do contrato, afetando o mutualismo. Como não há previsão legal para este tipo de cobertura, a precificação na origem do contrato é construída, no cálculo atuarial, considerando a ausência de obrigatoriedade de custeio.
As operadoras e seguradoras de saúde, portanto, agem em exercício regular de seu direito (art. 188, I, Código Civil), ao negarem cobertura assistencial, considerando que estão se posicionando de acordo com a norma de regência (a LPS é lei federal e constitucional, bem como o seu regulamento possui amparo na legalidade).
Conclusão
Em audiência pública realizada no dia 18 de agosto deste ano, no STJ, foi ressaltado pelo professor da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual do rio de Janeiro, Denizar Vianna, que as evidências científicas comprovam que os benefícios não são tão significativos, quanto ao uso da bomba de insulina, se comparada ao procedimento de múltiplas doses de insulina.
Neste mesmo ato, a professora Angélica Carlini asseverou que se faz necessário a análise de dados técnicos que demonstrem eventuais vantagens nas relações custo-eficiência, custo-efetividade e custo-benefício.
O advogado José Luiz Toro, da União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (UNIDAS), foi enfático ao destacar o impacto na contribuição final dos trabalhadores e servidores, não devendo o Poder Judiciário se envolver em política pública de saúde.
Fato é que concordamos com tais pontos de vista, pois, se há tratamento médico eficaz que beneficia a população de usuários da saúde suplementar, não havendo ainda, a demonstração que o uso da tecnologia evidencie um alto grau de eficácia, não merece prevalecer o entendimento de que as operadoras e seguradoras de saúde custeiem este benefício.
